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ノルウェーのケアファームにおいてケアファームが与える精神的影響 その2

画像引用元:“Depden care farm

ケアファームが精神的にポジティブな影響を与えることは知られているが、その要因は明らかになっていない。そこで動物介在型・園芸治療型に分けてケアファームが精神的に与える影響を評価した。
その1に続く

 

3.ノルウェーのケアファームの紹介

4つの研究は、2つのランダム化比較試験(RCT)と2つの単一グループデザインの研究で構成されていた。6本の論文は動物を介在させた介入の研究を報告しており、4本の論文は治療的園芸介入の研究を報告している。このうち、1論文は個別面接による質的データ、2論文は自由形式質問による質的データを提示している。 以下では、この研究の性質について考察し、これらの介入プログラムに関連する核心的な知見を提示するとともに、研究と介入/プログラムの種類に関連して発表された論文の概要を紹介する。

 

3.1 研究の紹介:方法と期間、および成果

3.1.1 ケアファームにおける動物との活動

最初の研究は、BergetらによるRCT研究である。この研究では、さまざまな精神衛生障害を持つ人々のために、農場の動物を使った作業に参加することが、精神衛生、生活の質、自己肯定感、対処能力に及ぼす可能性のある影響を検討した。この研究には90人の参加者(介入群で60人、対照群で30人)が含まれ、ノルウェーの5つの郡にある15の農場で実施された。参加者は、ヘルスケアサービスのプライマリーコンタクトパーソンによって募集された。介入を完了した参加者は41人で、対照群では28人であった。参加者は公共交通機関や自家用車を利用して農場まで往復するか、交通手段がない場合や個人的な問題のために農家が自宅まで迎えに来ていた。介入群の参加者は、通常の治療を継続したほか、週2回3時間の農場訪問を3ヶ月間行った。介入群の参加者は12週間、週に2回農場に通った。農場には毎回3時間滞在し、参加者は1~2名で農夫と一緒に作業をしていました。参加者は、餌やり、搾乳、グルーミング、牛舎の掃除など、農場の動物の世話に関連した通常の作業を行いました。作業内容は、参加者の能力や興味に応じて選択されましたが、 常に動物と触れ合う機会がありました。農場で最も一般的な動物は、乳牛、牛、羊、馬であった。また、すべての農場では、ウサギ、家禽、豚、猫、犬などの小動物も動物環境の一部として飼われていた。
参加者の不安の重症度は、 Spielberger State-Trait Anxiety Inventory – State Subscale [STAI-SS,29]を用いて調べ、うつ病の重症度はBeck Depression Inventory [BDI,30]を用いて調べた。自己肯定感はノルウェー版QOLS-N [QOLS-31]、一般化自己肯定感尺度[GSE,32]を用いた。コーピング能力はコーピング戦略尺度[Coping Strategies Scale,33]を用いた。これらの自己評価尺度のスコアは、介入前、介入終了時、および介入終了後6ヵ月後に得られた。
さらに、35人の参加者(女性26人、男性9人)が、介入期間の初期(最初の2週間)と後期(最後の2週間)の両方で、農場でのセッション全体のビデオ撮影を受けた。介入期間中に参加者の作業能力が変化したかどうかを、作業の強度と正確さを観察・測定することで調べるために、ビデオ録画を使用した。強度は、ある作業課題のスピードと効果によって測定され、正確さは、実行された作業の質と正確さによって測定された。両方のカテゴリーは、1分間隔で1(”非常に低い”)から5(”非常に高い”)までのスコアを記録した。参加者の経験に関するアンケートを作成した。その質問項目は以下の通りであった。動物との接触や作業は、日常生活での対処能力、気分、自尊心、作業能力にどの程度影響を与えましたか?また、動物との物理的な接触の重要性についての質問もありました。すべての質問は、1(「非常に悪い/非常に少ない」)から5(「非常に良い/非常に多い」)までの5段階の尺度で回答された。
この研究では、第一の目的は、うつ病に苦しんでいる人々の間で、介入がうつ病、状態不安、自己効力感に対する効果を調べ、その結果を通常通りの治療を受けた対照群で観察された変化と比較することであった。第二の目的は、介入中に実施されたさまざまな作業と精神衛生の変化との関連を検討することであった。最後に、参加者にインタビューを行い、農場での介入の経験と、精神衛生との関連で介入の重要な要素として認識していたことを明らかにした。
34人の参加者は、保健担当者、新聞広告、ノルウェー労働福祉局経由で送られてきた招待状を介して募集した。参加者全員がBeck Depression Inventoryのスコアが14以上で、臨床的なうつ病を示していた。参加者は書面による同意を得た後、介入群と待機リスト対照群の2つの群のいずれかに無作為に割り付けられた。
参加者の中には介入開始前に研究を辞退した者もおり、最終的なサンプルは29名(女性23名、男性6名)であった。
ノルウェーの6つの郡から11の酪農場が参加しました。参加者の大多数は公共交通機関や自家用車で農場との往復をしていましたが、酪農家の意見によると、交通手段がない、あるいは個人的な問題で自宅まで迎えに来た酪農家もいました。参加者の自宅から農場までの距離に制限はありませんでしたが、実際には片道1時間以上の移動は不便でした。介入グループの参加者は12週間、週に2回農場に通いました。参加者は通常、農家の人と二人で作業をしていたが、農場によっては二人の参加者が同時に農家の人と作業をすることもあった。参加者は、農場の動物(主に牛)を相手に、餌やり、掃除、搾乳などの日常的な作業を行っていました。

研究の第一の目的を達成するために、参加者のうつ病レベルを測定するためにBeck Depression Inventory [BDI, 30]、状態不安を測定するためにSpielberger State-Trait Inventory – State Subscale [STAI-SS, 29]、自己肯定感を測定するためにGeneral Self-Efficacy Scale [GSE, 32]を使用した。
評価は、参加者の募集時、介入開始前、介入の4週間後と8週間後、および介入終了時にそれぞれ記入された。フォローアップ登録は3ヵ月後に完了した。両群とも、研究を完了した参加者は12名であった。
介入中に実施された様々な作業タスクと参加者の精神衛生の変化との関連を調べるために、介入群の14人の参加者が動物と一緒に作業している様子をビデオに記録した。この録画は介入中に2回行われた:最初と最後の1回である。記録は、動物との接触、農家との会話、実施された作業(例:搾乳、給餌、清掃、脱皮、グルーミング、放し飼いシステムでの動物の移動)に関連して、異なる行動カテゴリーに分類されました。様々な行動カテゴリーで過ごした時間を登録し、上記のメンタルヘルス指標の変化との相関関係を計算しました。最後に、参加者の主観的な経験を明らかにするために、介入を完了した参加者のうち8人にテーマ別の個別インタビューを実施した 。

3.1.2 園芸活動をとり入れたケア農法

Gonzalez氏らは、臨床的うつ病の人が4つの都市部の農場で園芸活動に参加することで得られる可能性のある利益について、2つの単一グループデザインの研究を行った。どちらの研究も、うつ病の変化と知覚された注意力の変化を調べることを目的としていた。さらに、離れていることの経験と魅力がうつ病と知覚された注意力に及ぼす媒介的役割の可能性を分析し、不安感、おぼろげな気持ち、実存的な問題の変化を検討した。研究のもう一つの目的は、アウトカム指標の変化と参加者が介入の社会的側面をどのように評価したかの共分散を調査することであった。最後の目的は、社会的・実存的な観点から参加者自身の経験を調査することであった。
2つの研究は2008年と2009年に実施された。どちらの研究も、それぞれ18人(男性3人、女性15人)(研究1)と28人(女性21人、男性7人)(研究2)の参加者からなる利便性の高いサンプルであり、包含基準はBeck Depression Inventory(BDI)スコアが15以上であることであった。参加者は、一般開業医や新聞の広告を通じて募集した。参加希望者は電話で直接研究者に連絡した。
参加者は、公共交通機関、自家用車、自転車のいずれかを使用して農場への往復を行い、参加者は、往復に便利なように農場を割り当てられた。グループベースの園芸療法プログラム(各グループ3~7名)を12週間にわたって実施し、その間、参加者は週2回3時間のミーティングを行いました。プログラムは農家が進行役となり、種まき、発芽、鉢植え、植え付け、ベッドの堆肥化、野菜の栽培、花束の摘み取り、鳥、昆虫、風景の観察などの活動が行われた。介入は、参加者の通常の治療を補完するもので、主に心理療法のセッションへの参加、抗うつ薬の使用、またはその2つの組み合わせから構成されていた。すべての農場は、歴史的・文化的に強いアイデンティティを持っており、開けた丘陵地の風景の中に位置している。

データは、プログラムの前、2回の実施中、直後、3ヵ月後に収集された。うつ病の重症度を測定するためにBeck Depression Inventory [BDI]を使用し、注意力機能指数[AFI]を注意力機能の測定に使用し、知覚回復性尺度[PRS]のBeing AwayとFascinationサブスケールを環境の知覚回復性を評価するために使用し、 Spielberger State-Trait Anxiety Inventory – State Subscale[STAI-SS]を不安状態の測定に、Brooding Scale を熟考の測定に、Perceived Stress Scale [PSS]はストレスレベルの測定に、Positive and Negative Affect Scale [PANAS-PA]はポジティブな感情の測定に、Therapeutic Factors Inventory Cohesiveness Scale [TFI-CS]は集団の結束力の測定に使用された。実存的問題は、研究1ではLife Regard Index -Revised Version (LRI -R) を用いて測定され、研究2では、オリジナルの29項目からなるSense Coherence Scale から開発されたAntonovskyの13項目版を用いて測定された。参加者は、ケアファームの実存的な経験に関する4つの質問に1(完全に同意する)から5(全く同意しない)の5つのスケールで回答した。そしていくつかのオープンエンドの質問は、プログラムに参加した経験に関連する。

3.2 介入に関する研究成果の発表

3.2.1 ケアファームにおける動物との活動

Berget氏らによる動物支援介入に関する最初の研究では、介入期間中のうつ病、不安、および自己肯定感に治療の効果は認められなかった。しかしながら、治療前の自己評価評価と6ヵ月間の追跡評価の間に、不安スコアの有意な減少と自己効力感スコアの増加が認められた。うつ病の減少が最も大きかった参加者は、知覚された対処能力、気分、自尊心の増加が最も大きかったと報告した。しかし、報告された生活の質は、どの時点で測定しても群間で有意な変化や有意差は認められなかった 。治療前の評価と6ヵ月間の追跡評価の間に、治療群における対処能力の有意な増加が認められた。しかしながら、対照群の評価の変化と比較しても、有意差は認められなかった 。介入終了時までに、参加者が動物と一緒に行った作業の強度と正確さに有意な増加が見られた。動物との身体的接触とうつ病レベルの変化との間には有意な相関関係は認められなかった 。
Pedersen氏らによる2番目の研究では、募集から介入終了までの間に統計学的に有意な抑うつレベルの低下が介入群で観察されたが、対照群では観察されなかった。介入群では6人の参加者がうつ病レベルの臨床的に有意な変化を経験したが、対照群では1人だけであった。同じ期間に、介入群では自己肯定感に正の統計学的に有意な変化がみられたが、対照群ではみられなかった。しかし、メンタルヘルス尺度の変化は、2群間で統計的に有意な差を示さなかった。
ビデオ記録によると、牛の搾乳や牛舎と屋外スペースの間での動物の移動など、複雑でやりがいのあると表現される作業活動に費やされた時間は、メンタルヘルスの変化(うつ病や不安)と有意かつ好ましい相関があったが、初心者の活動と表現される可能性のある作業作業(動物のグルーミングや毛繕いなど)に費やされた時間とメンタルヘルスの好ましい変化との間には、好ましくない相関があった。農家との対話と不安レベルの変化との間には、良好で有意な関連が検出された。
Pedersen氏らによるインタビュー研究では、参加者は、役に立つ可能性と通常の作業環境での経験が重要であると強調していた。農家の態度や参加者の状況や病気に対する感受性は不可欠であると述べていた。参加者はまた、病気からの気晴らしとしての介入の重要性を表明した。介入の柔軟性は不可欠であり、参加者が日々の状況に合わせて作業を調整することを可能にしていると考えられた。参加者の大多数は、農場での作業に対処したと表明した。これは、自信がついた、自立したと感じた、新しいスキルを身につけたなど、他の肯定的な経験の基礎となった。

3.2.2 園芸活動をとり入れたケア農法

Gonzalez氏らの研究結果は、治療的園芸介入中のうつ病レベルの統計学的に有意な低下を示しており、最も有意な変化は4週間後に生じた。参加者の介入前の測定値と比較すると、この低下は3ヵ月後の追跡評価でも依然として存在し、有意であった。介入の開始時と終了時の間の不安レベル、ポジティブな感情、知覚ストレスレベルの改善はすべて統計的に有意であった 。介入期間中、知覚された注意力は有意に増加し、知覚された熟考は有意に減少した。うつ病レベルと注意力の変化は、日常の環境から離れていることと魅力的であることによって媒介された 。参加者はグループの結束力が高いと報告し、グループの結束力のレベルは、統計的に有意ではないが、うつ病の重症度、不安レベル、ポジティブな感情、および知覚ストレスレベルの改善と正の相関を示した。参加者は治療的園芸介入の社会的側面を肯定的に評価し、参加者の3分の1以上が介入に参加した後に社会的活動が増加したと報告した。
実存的アウトカムには有意な変化はなかった。しかし、実存的な問題の変化とうつ病の重症度の変化との間には正の相関関係があった。参加者は、プログラムの経験と参加を有意義、興味深く、有益であったと述べている。プログラムの最後に行われた自由形式の質問では、シーズン中の成長過程への興奮や吸収などのテーマが述べられていた。園芸療法の実存的な体験については,参加者の大多数が「意味のある活動とみなされた」「自然を大切にする感覚が得られた」「人生観が変わった」などの意見に同意していた。

 

4.議論

以下では、まず、提示された介入の中での主なメンタルヘルスのアウトカムについて論じる。次に、ケアファームへの参加が、ケアファームの環境的・社会的文脈だけでなく、自己効力感や対処法の改善を通じて、どのように健康を促進するかについても議論する。最後に、今後の研究の指針となりうるデザインの側面を指摘する。

4.1 ケアファームに関連したメンタルヘルスの結果

ここで検討した介入研究では、参加者はうつ病と不安レベル、ポジティブな感情、知覚されたストレスレベル、および熟考において改善を経験した。しかしながら、Berget氏らによる動物支援介入に関するRCT研究 では、これらの改善は不安レベルにのみ認められ、6ヵ月間の追跡評価でのみ観察された。Gonzalez氏らによる園芸療法に関する単一グループ研究 では、介入中に観察された参加者の抑うつレベルの低下は、介入終了後3ヵ月後も維持されていた。ほとんどの転帰に対する改善は小さかったが、この知見は、ケアファームのリハビリテーションプログラムに参加することで、メンタルヘルス障害に苦しんでいる人たちのメンタルヘルス上の利益が得られる可能性を示唆している。Pedersen氏らおよびGonzalez氏らによって報告されたうつ病の減少は、統計的にも臨床的にも有意であり、うつ病の減少は研究参加者が精神衛生の改善として経験していることを示唆している。これは、動物や園芸活動など、農場に関連したさまざまな職業を対象としたプログラム全体で観察されたことを指摘する価値がある。しかし、これらの研究では、参加者の多くが介護農業への参加意欲を持っていることに留意することが重要である。このような理由から、本研究の結果は、うつ病を患っていて、この種の介入に意欲を持っている人たちのグループにのみ関連するものである。

4.2 ケアファームでの作業活動に関連した自己肯定感と対処法

ここで紹介した研究では、特に、自己肯定感と対処法に関連して、メンタルヘルス促進のためのケアファームの利点を研究してきた。Berget氏らは、ケアファームに配置された参加者の間で自己効力感が増加していることを発見し、また、参加者の農場での動物との作業の強度と正確さの増加も観察した。Pedersen氏らでは、新たに改善された作業スキルの獲得と自己効力感の増加との間に正の関連が見られ、作業への関与の増加を示していると考えられている。Pedersen氏らの研究では、与えられた課題に対処する能力が参加者にとって重要であると報告されており、これが参加者に自信をつける機会を与えていた。これは、ケアファームの活動に参加した結果、自信が向上し、達成感が増したという他の質的研究の結果と一致している。Hassink氏らは、41人のクライエント、33人のケアファーマー、27人の医療従事者とのインタビューから、この種の介入はエンパワーメント志向でコーピングに基づくものであると説明している。前向きな対処体験は自己効力感の増大と関連しており、職業リハビリテーションと精神保健リハビリテーションのいくつかの研究では、作業スキルと作業に関連した自己肯定感の向上が重要であると強調されている。農場で実施できる作業には大きなばらつきがある。介護農場ではこのバリエーションを利用して、リハビリテーションのプロセスを個々の参加者の心身の健康と日常的な能力に適応させている。この論文の著者らは、農場が提供する可能性のある職業の柔軟性が、観察された自己効力感の増加の重要な基準の一つであると考えている。ケアファームのプログラムを通して、参加者は、朝起きること、時間通りに行動すること、農家に不在を知らせるために電話をすること、可能であれば、農場までの交通手段を自分で確保することなど、日常生活に注意を払う必要のある職業に参加する。このような側面に基づいて、クライエントはケアファームでの活動を「自然な」労働と表現し、リハビリテーションの専門家は、ケアファームが仕事と社会的スキルを向上させる可能性を提供し、参加者にさらなる職業的目標に到達しようとする動機付けを与えることから、ケアファームは過渡的な作業場所として適していると強調している。

4.3 ケアファームの環境背景

ケアファームは、メンタルヘルスを促進するための複雑な介入であり、多くの可能性のある要素が絡んでいる。有意義な仕事を提供することとは別に、ケアファームは仕事をするための自然環境を提供する。Gonzalez氏らは環境心理学と認知的視点を用いており,彼らは日常のルーチンやタスクから離れているという感覚と,介入の文脈にいることへの魅力の両方を,ケアファームでの治療的園芸介入の能動的な構成要素として同定した。このことは、家庭から農場への環境の変化(離れていること)と、農場とその園芸活動が魅力的であるという経験が、観察されたうつ病の減少と知覚された注意力の改善を説明する上で重要な要因であることを示唆している。今後の研究では、注意力の向上が回復過程と対処能力の向上の両方に寄与することが示されることが期待されます。さらに、Gonzalez氏らと他のリハビリテーション施設における治療的園芸介入に関する質的研究の両方とも、ガーデニングという職業が安全な環境で楽しいものであり、日常生活のバランス感覚に寄与するものであることを指摘している。

4.4 ケアファームの社会的背景

ケアファーミング介入の他の共通の特徴は、農家が主導するグループ関連の活動である。Gonzalez氏らの研究では、グループの結束力のレベルは、精神衛生および知覚されたストレスの改善と正の相関を示した。参加者の大多数は介入の社会的要素を重要と評価し、介入後の社会活動の割合が高くなったと報告した。Pedersen氏らによるこのレビューの中で唯一の質的論文では、同僚であること、および農家と思いやりのある関係を共有することが、参加者によって肯定的なテーマとして提示された。同じ研究では、農家との対話と不安の減少との間に良好な相関関係が検出されました 。介護農業に関するいくつかの研究では、グループ、社会的環境、および農家のサポートが重要であることが強調されている 。Leck氏らは、ケアファームの背景の中での社会的包摂の経験に関連した様々なポジティブな効果を述べている。社会的支援、社会的接触、社会的スキルの開発は、メンタルヘルスの回復プロセスを成功させるための基本であり 、社会的スキルの強化を促進し、社会的支援を提供するプログラムは、メンタルヘルスと職業リハビリテーションの間に重要である 。ケアファームに関する今後の研究では、社会的支援に関連したアウトカム指標を含めることを検討する必要がある。

4.5 さらなる研究の推奨

上述した4つの介入研究では、動物介在型または園芸治療型の介入に特に焦点を当てています。ケアファームでは自然体験や動物や園芸に関連した活動が重要であるにもかかわらず、ノルウェーのケアファームプログラムは複雑な性質を持っているため、これらの研究ではケアファームの背景のすべての構成要素を調べているわけではない。今後の研究では、この複雑さに対処する必要があります。さらに、さらなる研究では、ケアファームが労働技能、職業機能、そして最終的には出勤率や復職率の向上にどのような関連性があるのかを調査すべきである。
さらに、職業リハビリテーションにおいては、異なるリハビリテーション戦略を比較するためにランダム化比較試験が一般的に実施されている 。職業リハビリテーション中のケアファームと他の移行的作業場を比較するためには、同様のアプローチが有用である。3つの研究では、均質な対象グループ、すなわちうつ病患者が選択された。単一の対象グループを選択することは、研究の質問の焦点を絞るのに役立つが、参加者の募集には課題がある。統計的妥当性を得るためには、さらなる研究でこれらの課題に取り組む必要がある。

 

5.まとめ

ケアファームでの介入は、メンタルヘルスに問題のある参加者が有意義な職業に従事するための様々な機会を提供する。これらの経験は、メンタルヘルス、自己肯定感、対処能力、注意力の向上と関連している。参加者の日常から離れた感覚、農場環境への魅力、ケアファーム環境の中での社会的サポートの充実感、社会的活動の増加などが参加のポジティブな結果として報告されています。これらの前向きな報告結果を考慮すると、場所としてのケアファームと介入プログラムとしてのケアファームは、メンタルヘルスのリハビリテーションにおける補助的なアプローチとしての可能性があり、ケアファームへの参加は、通常の仕事への復帰に向けての準備に役立つと結論づけることができる。

記事引用元:IOS press

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